Par sylvie Morel
Le 27 mars, dans l’émission de Jean-Jacques Bourdin, Frédéric Valletoux, président de la Fédération hospitalière de France (FHF), l’affirme : « Oui, il y des témoignages qui effectivement nous racontent que oui, parfois, il y a des patients qui sont prioritairement pris et d’autres à qui on ne peut pas offrir une prise en charge identique. Donc aujourd’hui, il y a des choix douloureux parfois qui sont faits. » Depuis quelques jours, on pouvait en effet lire sur les réseaux sociaux le témoignage de soignant.e.s qui nous alertaient de la décision qui avait été prise dans certains hôpitaux de ne pas réanimer (« sauver ») certain.e.s patient.e.s. On y apprend plus précisément que, face à la pénurie de lits de réanimation (7 000 en France contre 25 000 en Allemagne par exemple), de gel hydroalcoolique, de masques, de tests de dépistage, de surblouses, mais aussi de personnel soignant dont les effectifs, faut-il le rappeler, ont été drastiquement réduits ces dernières décennies, des médecins sont contraints de faire un choix difficile, intolérable, entre les patient.e.s pouvant accéder aux soins de réanimation et ceux qui n’y auront pas accès. Christophe Prudhomme, médecin urgentiste et porte-parole de l’Association des médecins urgentistes de France, s’en indigne en direct sur BFM TV le 29 mars à 19h40 : « Nous choisissons les patients aujourd’hui qu’on va mettre en réanimation », concluant,après avoir souligné l’existence d’un manque chronique de lits de réanimation, sur le caractère prévisible de la catastrophe.
L’état d’urgence sanitaire dans lequel nous sommes plongé.e.s depuis plusieurs jours invite ainsi à lire ou relire les analyses menées par le médecin et anthropologue Didier Fassin1 qui dans La Vie, mode d’emploi critique (Seuil, 2018) revient sur un paradoxe : « Jamais la vie n’a été aussi sacralisée dans nos sociétés occidentales. Mais rarement les vies n’ont paru si inégales. » Il montre que les inégalités sociales révèlent des « hiérarchies morales » qui accordent plus de valeur à certaines vies qu’à d’autres, soulignant ainsi les écarts entre « la démocratie emphatiquement proclamée et la démocratie réellement observée ». Une dimension de ces inégalités est aujourd’hui rendue visible par la crise alors qu’elle demeure généralement impensée car sans nul doute difficilement pensable pour chacun.e d’entre nous : il s’agit des inégalités sociales dans l’accès aux soins d’urgence sanitaire en France. Dans un contexte de pénurie de lits de réanimation et, depuis quelques jours, de médicaments de réanimation comme le curare qui a pour fonction de détendre les muscles pour permettre l’intubation, ces inégalités constituent l’un des problèmes centraux posés par la crise.
Les inégalités sociales d’accès aux soins d’urgence sanitaire
La visibilité nouvelle de ce problème de santé publique ne doit pas pour autant nous faire croire qu’il est nouveau voire inédit, c’est-à-dire essentiellement lié à la « guerre sanitaire ». En effet, dans les années 1990, des recherches sociologiques mettent en exergue la situation de « porte-à-faux » (Bessin, 1995) dans laquelle se trouvent les services d’urgence, communément qualifiés « d’engorgés », confrontés à une double contrainte. D’un côté, ils doivent répondre à l’obligation d’accueillir le « tout-venant » des patients dont une part croissante est constituée d’urgences dites « sociales » (Peneff, 1992 ; Camus et Dodier, 1997) ; de l’autre, ils doivent composer avec le travail de sélection des patients opéré, en aval, par les services de spécialités médicales qui, depuis le début des années 1980, segmentent et rationalisent leur activité pour répondre aux contraintes gestionnaires engendrées par le « nouveau management public » (Belorgey, 2010). Les services de réanimation médicale comptent parmi ces services de spécialité qui opèrent une sélection des patients à leur entrée comme l’a montré le travail de Christophe Andréo (Andréo, 2004). Dans la lignée de ces travaux, les analyses que j’ai menées dans le cadre d’un doctorat2 montrent qu’il existe, en matière d’urgence sanitaire en France, des pratiques de sélection sociale. Plus précisément, cette étude montre que les intérêts médicaux et ceux des établissements de soins qu’ils soient public ou privé, conduisent à produire des filières d’accès aux soins d’urgence socialement différenciées. L’enquête ethnographique (Morel 2018a, 2018b) combinée à une enquête par questionnaire menée auprès de patients de deux services d’urgence, l’un privé et l’autre public, a permis de repérer quatre filières : la première est composée de services d’urgence hébergés dans des cliniques privées à but lucratif ; une seconde est constituée de services d’urgences publics hospitaliers ; la troisième est une filière de « contournement » des services d’urgences ; la dernière enfin, réunit les structures d’assistance socio-sanitaires (Morel, 2016).
Dans un article publié récemment dans Social Science & Medicine (Morel, 2019), je reviens sur les mécanismes concrets de sélection des patients et je montre plus précisément, comment l’organisation des soins d’urgence sanitaire en France participe à reproduire voire aggraver les inégalités sociales de santé dont on sait d’une part, qu’elles sont parmi les plus élevées en France et d’autre part, qu’elles prennent racine essentiellement en amont du système de soins, dans les conditions d’existence des individus (Leclerc et al., 2000). L’analyse se déploie en trois parties et permet de dévoiler les ressorts du processus de production de filières d’accès aux soins d’urgence différenciées socialement ou dit autrement, d’une médecine à plusieurs vitesses sociales. L’analyse comparée de l’organisation de deux services d’urgence, l’un privé, l’autre public, révèle dans un premier temps l’existence de politiques d’accueil différentes, le service d’urgence privé sélectionnant ses patients. La clinique privée a en effet une politique de recrutement ciblée voire sélective, qui contraste avec l’ouverture et l’accessibilité du Centre hospitalier universitaire où est hébergé le service d’urgence public. Pensée comme une véritable entreprise de production de soins qui se doit d’être rentable pour ses médecins propriétaires-actionnaires (Tanti-Hardouin, 1996 : 38.), la clinique se veut attractive pour capter et fidéliser une clientèle solvable et rentable (Grévin, 2011 : 268). De fait, les spécialités considérées comme non rentables sont absentes de l’organigramme et plus particulièrement, ce qui relève du médico-social (alcoolisme, sans domicile fixe, etc.) et du médico-psychologique. Ainsi, au service d’urgence privé, les personnes atteintes de troubles psychiques, d’addiction mais aussi, les personnes âgées grabataires et/ou polypathologiques sont évitées car d’une part, elles augmentent la charge de travail des soignants des services de spécialité et d’autre part, elles restent plus longtemps dans le service surtout si leur état de santé nécessite des « soins de suite ». Ces patients sont considérés comme non-rentables au regard des contraintes financières instaurées par le système de la « durée moyenne de séjour » (DMS) issu de la tarification à l’activité (T2A) instaurée en 2003, qui codifie les délais d’hospitalisation en faisant fi de la situation socio-sanitaire des patients. Dans ce cadre, la clinique évite donc ces « mauvais » malades au profit de patients non seulement solvables mais aussi, plus « rentables » car souffrant d’un problème organique ciblé. Dans un second temps, l’analyse statistique des profils des patients permet non seulement de confirmer l’existence de pratiques de discrimination à l’entrée des urgences privées mais aussi, de suggérer l’existence de telles pratiques aux urgences hospitalières au regard de la nette sous-représentation voire de l’absence de certains profils de population dans ce service (personnes sans couverture sanitaire ou personnes bénéficiant de l’AME). L’analyse révèle que dans un contexte de restriction budgétaire, les professionnels hospitaliers sont contraints de réorienter les populations les plus précaires et notamment sans couverture sanitaire, vers une filière de soin spécifique « d’assistante socio-médicale » (Parizot, 2005). Composée de structures hospitalières (PASS) et d’associations humanitaires (Médecins du Monde, etc.), cette filière spécialisée dans la prise en charge des patients les plus précaires permet d’expliquer la quasi-absence de personnes sans assurance maladie (1,4%) et de bénéficiaires de l’AME (1,4%) parmi les patients interrogés au service d’urgences public, comparée à leur forte proportion d’une part, à l’association Médecins du monde (16,8%), située à proximité de ce service. Et d’autre part, à la PASS où, l’année de l’enquête (2007), les patients sans assurance maladie et bénéficiant de l’AME représentaient respectivement 60% et 13% des patients pris en charge. Enfin, c’est à la faveur de circonstances exceptionnelles que j’ai pu repérer l’existence d’une autre filière d’accès aux soins d’urgence sanitaire destinée à une population minoritaire.
Nous sommes à la veille du 1er novembre, le personnel du service d’urgence de la clinique privée doit refuser toute admission car les services de spécialité (d’hospitalisation) sont complets. J’ai pu alors assister, non sans surprise, à l’arrivée de patients qui, en temps normal, n’empruntent pas le circuit des urgences mais celui de l’hospitalisation programmée. Certains de ces patients n’hésitaient pas à manifester leur mécontentement, leur présence aux urgences constituant pour eux un accident dans leur parcours de soin habituel. Pour cette poignée de patients appartenant aux franges supérieures de la catégorie de cadres, le passage par ce service est difficilement envisageable : lorsqu’un problème de soin urgent survient, ils mobilisent leur réseau médical et accèdent rapidement aux services spécialisés correspondant à leur état de santé sans passer par les urgences. C’est la filière de contournement des services d’urgences qui se caractérise par un accès direct aux soins d’urgence.
Toutefois, entre la mise au jour de l’existence de disparités sociales d’accès aux soins et l’énonciation d’une inégalité sociale dans l’accès aux soins d’urgence sanitaire, le pas doit être franchi avec prudence. Encore faut-il démontrer que la « qualité » des soins dispensés diffère d’une filière de soins d’urgence sanitaire à une autre (Lombrail, et al., 2004 : 62). Sur ce point, l’enquête ethnographique montre que l’accès aux soins de spécialité appropriés à l’état de santé du patient, ce que Pierre Lombrail nomme l’accès secondaire aux soins (Lombrail et al., 2004 ; Lombrail, 2007), sera plus rapide s’il est adressé au service d’urgence de la clinique privée. Les urgentistes exerçant au sein de ce service d’urgence sont en effet contraints de sélectionner les patient.e.s à l’entrée sur la base de critères médicaux et sociaux afin de recruter des malades ajustés aux attentes des services de spécialité. De fait, les patient.e.s qui arrivent dans ce service d’urgence accèdent rapidement aux services de spécialité contrairement à la situation qui prévaut aux urgences publiques où les professionnel.le.s ne parviennent pas à les « vendre » rapidement aux services d’hospitalisation (Camus, Dodier, 1997). Concernant la filière composée d’une minorité de patient.e.s qui savent mobiliser leur réseau médical pour contourner les services d’urgences, l’accès au service de spécialité approprié à leur état de santé (cardiologie, pneumologie, médecine interne, etc) est direct et donc rapide. Enfin, s’agissant de la filière prenant en charge les patient.e.s sans couverture sanitaire (sans domiciles fixes, migrant.e.s, etc.), l’accès aux soins de spécialité se fait au terme d’un long parcours : adressés en priorité aux structures d’assistance socio-médicale (PASS, Médecins du Monde), les patient.e.s arrivent au service d’urgence public dans un état de santé généralement dégradé avant de gagner, enfin, le service de spécialité où les médecins relèvent une proportion élevée de besoin de soins urgents (Boisguérin, Haury, 2008). Comme le souligne, un médecin infectiologue, « le problème c’est d’arriver au médecin spécialiste ». Or ces étapes qui jalonnent le parcours de soins constituent autant de « pertes de chance » pour le patient. Le temps, selon qu’il est long ou réduit, est en effet reconnu par les médecins comme un facteur aggravant ou favorisant l’état de santé d’un patient. Sur la base de ces données, il apparaît donc que les disparités sociales d’accès aux soins d’urgences repérées sont bien synonymes d’inégalités sociales. Ces résultats invitent ainsi à aller au-delà des cadres d’analyse binaires et simplistes (« médecine de riche, médecine de pauvre », « médecine à deux vitesses »), mobilisés dans les discours médiatiques pour appréhender les inégalités afin d’adopter une grille d’analyse plus fine, reflétant la complexité du monde social : il existe en France des filières d’accès aux soins (d’urgence) graduées socialement, ou, dit autrement, une médecine à plusieurs (4) vitesses sociales. En portant dans l’espace public, la question des « choix douloureux » concernant l’accès aux soins de réanimation s que doivent opérer les soignant.e.s au détriment de personnes âgées et ce, en raison d’une pénurie de lits et de médicaments dans ces services, la crise sanitaire opère aujourd’hui comme un véritable révélateur de ce problème de santé publique.
« Pourquoi de telles inégalités de traitement ? En tout cas, pas pour raisons médicales ».
Le Parisien titrait dès le 17 mars : « Coronavirus : “ Il va falloir choisir” entre les malades, admettent des soignants » et une infirmière épuisée confiait au journaliste : « Oui, on commence à trier les patients ». Il est certes précisé que ce sont des patients de 70 ans, déjà malades, qui ont été privés de soins de réanimation, mais aussi que ces choix ont été contraints par une pénurie de places. Autrement dit, ils n’ont pas été guidés par l’état de santé du patient et le principe hippocratique du primum non nocere [en premier lieu, ne pas nuire], qui peut conduire les médecins, dans certains cas, à décider collégialement et en accord avec les directives anticipées du patients et les familles, de ne pas réanimer. Parallèlement, les nombreux décès survenus ces derniers jours dans les Ehpad, mais aussi à domicile, n’ont pas été comptabilisés dans les chiffres annoncés chaque jour par Jérôme Salomon, directeur générale de la santé. De toute façon, l’absence de tests ne permet pas d’associer certains de ces décès au COVID-19. Tout ceci conduit à une invisibilisation de ces victimes et contribue à masquer le traitement sanitaire réservé à ces patient.e.s durant la pandémie. Il convient également de préciser que la stratégie du confinement total est, de l’avis des soignant.e.s, dangereuse pour ces personnes. Par exemple, le fait que les repas soient désormais pris seul.e.s dans les chambres, non seulement engendre un isolement social qui entraine une forme de « mort sociale » précipitant la « mort biologique » , mais est également source de dangers immédiats : le sous-effectif structurel et la dégradation des conditions de travail du personnel des Ephad, engendrés là aussi par des années de politiques de restriction budgétaire (Dussuet, Nirello, Puissant, 2017), ne permettent pas d’être présent.e.s auprès des personnes âgées pour intervenir en cas de « fausses-route » fréquentes et bien connues des professionnel.le.s. de santé.
Dans un article publié en 2009 sur un site d’information médicale, le Professeur Sadek Béloucif, anesthésiste-réanimateur et ancien membre du Comité d’éthique, expliquait que la stagnation voire la régression du nombre de lits de réanimation, associées à un vieillissement de la population, contraint les réanimateurs à faire de l’âge un critère de sélection à l’accès aux soins d’urgence sanitaire :
« Plus prosaïquement, s’il ne reste qu’un lit pour deux patients, le jeune a une longueur d’avance. Pourquoi de telles inégalités de traitement ? En tout cas, pas pour des raisons médicales. Tous les réanimateurs sont d’accord sur ce point : “L’âge en tant que tel ne constitue pas, à lui seul, un facteur de mauvais pronostic”, insiste le Pr Béloucif. […] Si l’admission des personnes âgées en réanimation fait débat, c’est donc bien parce que la pression économique s’accentue. »
Il semblerait donc, pour reprendre une phrase qu’on attribue généralement à Arnold Allan Lazarus, psychologue clinicien et chercheur américain, que « chaque pays, en fonction de son système de soins, choisit ses morts ». Car oui, les morts dont il est question ici procèdent moins de choix fondés sur des critères ou principes médicaux, que de choix reposant sur des principes économiques ayant conduit à « la casse du siècle » (Juven, Pierru, Vincent, 2019) dénoncée par les soignant.e.s depuis des années et, plus particulièrement durant les mois qui ont précédé le début de cette pandémie. En visibilisant les inégalités sociales d’accès aux soins d’urgence sanitaire, la crise met ainsi en lumière l’existence d’une hiérarchisation sociale des vies ou dit autrement, pour paraphraser Didier Fassin, l’existence de vies inégales. Et les personnes âgées ne sont pas les seules à occuper une mauvaise place dans cet ordre social hiérarchique, en témoigne le traitement sanitaire réservé aux personnes migrantes confinées par centaines dans des gymnases, aux personnes incarcérées ou encore aux malades psychiatriques. Le psychiatre Mathieu Bellahsen faisait d’ailleurs part de ses craintes concernant ces derniers le 21 mars : « Mes pires craintes, c’est le tri des patients. Qu’on nous dise ‘non, on ne les prend plus’. Nous n’avons aucun lit de réanimation. Les malades mentaux, comme on dit, passeront en dernier ». Il ne s’agit certes là encore que de craintes mais l’inquiétude des professionnel.le.s exerçant en psychiatrie est à prendre très au sérieux au regard de la vulnérabilité particulière des personnes souffrant de troubles psychiatriques et de la stigmatisation sociale dont elle sont souvent l’objet.
« Sauver le capitalisme sanitaire »
Au regard de l’ampleur de la crise sanitaire, le Président de la République a semblé un instant remettre en question la politique d’austérité budgétaire en réaffirmant, dans son discours le 12 mars, l’importance de l’hôpital public, précisant même que la santé ne devait pas être un bien soumis aux lois du marché. Cependant, le 26 mars, les propos tenus par le Président devant l’hôpital militaire récemment installé à Mulhouse, laissent à penser que cette politique n’est nullement remise en question : les termes « plan massif d’investissement et de revalorisation de l’ensemble des carrières » ainsi que « prime exceptionnelle » destinée aux soignant.e.s, puisent indéniablement dans la « novlangue managériale » (Vandevelde-Rougale, 2018). Il convient de noter par ailleurs que le chef de l’État ne répond aucunement aux revendications fortes des soignant.e.s, à savoir plus de moyens matériels (la réouverture de lits notamment) et humains (recrutements pérennes de personnels médical et médico-social), ces derniers ayant été réduits au moyen d’outils gestionnaires comme la MAP, (« Mise à Plat des Effectifs »). Dans cette configuration sémantique, la promesse d’une « rupture » paraît ainsi plus que trompeuse : il s’agirait moins de sauver l’hôpital que de « sauver le capitalisme sanitaire » comme l’explique le sociologue Pierre-André Juven.
Face à cette situation que pouvons-nous faire ? Prendre de la distance avec la rhétorique guerrière et son corollaire, l’héroïsation des soignant.e.s qui, d’une part, tend implicitement à faire croire que les milliers de morts sont principalement dus à un ennemi commun invisible et, d’autre part, à rendre légitime, presque naturel, le « sacrifice » (nouvelle morale ?) des soignant.e.s et de tous les autres travailleur.euse.s. qui s’exposent au virus malgré le manque de matériel de protection. Ce faisant, cette métaphore de la « guerre sanitaire » occulte les raisons structurelles à l’origine de l’ampleur du nombre de morts, à savoir les choix économiques ayant conduit au démantèlement progressif d’un système de santé qui doit aujourd’hui « choisir ses morts ».
Remerciements :
Je remercie Delphine Moreau, Sociologue, Professeur à l’EHESP (laboratoire ARENES UMR 6051, Université Rennes 1), Anne-Cécile Hoyez, Géographe, Chargée de recherche au CNRS (laboratoire ESO UMR 6590, Université Rennes 2) et les membres du comité éditorial du carnet pour leur relecture et leurs précieux conseils.
Références
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Belorgey, N., 2010. L’hôpital sous pression. Enquête sur le nouveau management public, Paris. La Découverte.
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Boisguérin, B., Haury, B., « Les bénéficiaires de l’AME en contact avec le système de soins », DREES, Etudes et résultats, 2008, n° 645
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Tanti-Hardouin, N., L’hospitalisation privée. Crise identitaires et mutation sectorielle, Paris, Editions de la Documentation française, 1996. [Voir aussi, La reproduction sociale de santé – Inégalités de santé : responsabilités individuelle ou destinée sociale ?, L’Harmattan, 2019].
Vandevelde-Rougale, A., La novlangue managériale. Emprise et résistance, Erès, 2018.
- Il est aussi titulaire de la chaire annuelle de santé publique (2019-2020) au collège de France. [↩]
- Cette problématique se situe au cœur de mon doctorat intitulé : « L’urgence à plusieurs vitesses sociales. Fracture territoriale et inégalité sociale dans l’accès aux soins d’urgence », Université de Nantes, 2014. [↩]